Safety II, Safety III y el mundo de las margaritas
15/04/2021. Por Jesús Ariza, Técnico de PRL en Mobility ADO.
El mundo de las margaritas es un planeta imaginario creado por James Lovelock para explicar su teoría sobre Gaia basada en la hipótesis de que:
“la temperatura, el estado de oxidación, de acidez y algunos aspectos de las rocas y las aguas se mantienen constantes en cualquier época, y esta homeostasis se obtiene por procesos cibernéticos llevados a cabo de manera automática e inconsciente por el biota”.
Es decir, que el planeta Tierra se comporta como un superorganismo con capacidad para regular de forma inconsciente ciertos parámetros necesarios para la supervivencia de los organismos que la habitan, entre ellos los propios seres humanos. Este planeta sería similar al nuestro, iluminado por una estrella que se va calentando según envejece y que proporciona la energía necesaria para la vida, pero en este caso habitado sólo por diferentes tipos de margaritas: unas más oscuras y otras más claras.
Explica Lovelock que al comienzo de la vida en este planeta imaginario, con una temperatura relativamente baja, habrían predominado las margaritas oscuras debido a su mayor capacidad de absorber la radiación solar y que con su sola presencia aumentarían la temperatura del planeta al reflejar menos radiación.
Sin embargo, este aumento progresivo de la temperatura del planeta por la radiación absorbida y por el aumento de temperatura de esa estrella envejeciendo (hablamos de una evolución de miles de años) provocaría que, a partir de cierto límite, comenzaran a proliferar las margaritas de tonos más claros que actuarían en sentido contrario, reflejando la luz solar y manteniendo la temperatura dentro de ese rango adecuado para la vida.
Este mundo imaginario basado en procesos autoregulados es una versión ecológica del típico ejemplo del termostato de un salón, que se utiliza habitualmente para ejemplificar el funcionamiento de este tipo de sistemas que se estudian desde la cibernética. Y este enfoque cibernético es posiblemente una de las novedades más interesantes que aportan las nuevas visiones en seguridad como Safety II y Safety III, y más concretamente la influencia de la cibernética en los modelos de causalidad para la investigación de accidentes, análisis de procesos, etc. que sus autores proponen.
SAFETY II
Una propuesta ya bastante conocida del profesor Erik Hollnagel en la que, de forma a veces excesivamente resumida, se la define como una aproximación que busca poner el foco en los aciertos y no solo en los fracasos como venimos haciendo tradicionalmente o en lo que él mismo denomina como Safety I.
El modelo de causalidad para la investigación de accidentes de referencia derivado de esta visión es FRAM (Functional Resonance Analysis Model) y que a efectos prácticos se puede considerar también como un método de trabajo.
vs
SAFETY III
Es menos conocido y en realidad es más una réplica de su autora, Nancy Leveson, al modelo propuesto en Safety II y para el que precisamente utiliza la misma terminología no entendiéndola como una evolución al estilo 2.0, 3.0, etc. sino como una contraposición a la propuesta Safety II.
En este Safety III se enmarca el modelo de causalidad de Leveson: STAMP (System-Theoretic Accident Model and Processes) y su método asociado para la investigación de accidentes, CAST (Causal Analysis using Systems Theory).
Las diferencias entre ambas visiones son explicadas por Leveson en un extenso trabajo en el cual critica duramente los postulados del Safety II desde su experiencia en el ámbito de la Seguridad en sectores tan críticos como el aeroespacial, el militar y en menor medida el nuclear. Pese a estas críticas, se deja entrever cierto reconocimiento a que estos postulados pueden encajar mejor en lo que sería la Seguridad en el trabajo, al menos en cuanto a la cultura reactiva que tienen muchas organizaciones que forman parte de lo que se define como Safety I.
Sin embargo, pese a las diferencias que se encuentran entre ambas propuestas, cuando se analizan en detalle hay una coincidencia de peso y muy significativa en el mundo de la Seguridad. Ambos basan sus modelos de causalidad en esos principios cibernéticos que ya hace tiempo calaron en otras disciplinas y que sin embargo nos cuesta incorporar en el mundo de la prevención, tan anclado todavía en el modelo del dominó o incluso del queso suizo, y que de forma más o menos consciente son postulados que aplicamos cuando realizamos una típica investigación de accidentes usando un árbol de causas.
El modelo de investigación utilizado “determina lo que buscamos, cómo continuamos la búsqueda de hechos y qué entendemos como relevante” (Nancy Leveson).
El modelo de causalidad detrás de cada método de investigación no es algo inocente y como resume bien Leveson “determina lo que buscamos, cómo continuamos la búsqueda de hechos y qué entendemos como relevante“. Y en el caso de los modelos lineales la búsqueda suele terminar con algo/alguien a quién echar la culpa, que suele ser el operador humano.
Esta idea lineal la tenemos tan interiorizada que evidentemente también la hemos transmitido al análisis de la pandemia e incluso hemos podido ver varias adaptaciones “pandémicas” del modelo del queso suizo.
Fuente: Evaluación del riesgo de transmisión de SARS-Cov-2 mediante aerosoles (fig. 13)
Este tipo de análisis son necesarios para aterrizar las medidas preventivas más inmediatas… pero quedarnos en ellos a la hora de analizar sistemas, investigar accidentes, etc. nos hace perder una gran oportunidad de profundizar en la comprensión del sistema analizado y de proponer medidas que, lejos de quedarse en el error humano, sirvan para entender mejor esos sistemas que han fallado o que han permitido que las personas que los operan fallen.
El enfoque lineal nos lleva a las típicas evaluaciones de riesgos basadas en combinaciones de probabilidad y severidad, muchas veces irreales dado nuestro desconocimiento de la probabilidad real de ocurrencia de un suceso.
Sin embargo, un análisis sistémico permite incorporar variables como la percepción del riesgo y cómo esta influye en todo el sistema, sea éste una pandemia donde el número de contagiados (especialmente graves) influye en el comportamiento general de la población, o en nuestras organizaciones, donde la ausencia de incidentes o la falta de información sobre ellos durante largos periodos de tiempo puede cambiar nuestra percepción sobre la magnitud del riesgo y perder de forma gradual el foco en la efectividad real del sistema de control establecido.
Fuente: elaboración propia de Jesús Ariza, en base a la idea de “estructura de control de peligros” de STAMP (Safety III)
Volviendo a la Teoría de Gaia, Lovelock recupera, al final de uno de sus libros, un antiguo debate en el mundo científico sobre aproximaciones holísticas y aproximaciones reduccionistas, asemejándolas al deambular de un borracho que va de extremo a extremo de una calle cruzando constantemente una línea imaginaria que posiblemente sea el camino más acertado. Y explica que “el valor de Gaia en este debate es que, siendo el organismo vivo más grande, se puede analizar como un sistema global o, de un modo reduccionista, como una colección de partes“.
También en el mundo de la Seguridad tenemos que incorporar este debate, reconociendo la necesidad de métodos reduccionistas como los modelos lineales (que nos permiten avanzar a corto plazo o a nivel operativo) pero acompañándolos siempre de esa perspectiva holística que nos proporcionan los nuevos modelos sistémicos y buscando el término medio en este debate y en el caminar de nuestro propio borracho.
Referencias
- La teoría de Gaia revisada por su propio autor se puede consultar en Las edades de Gaia (James Lovelock)
- El modelo STAMP y la visión general de su autora sobre Seguridad se puede consultar en Engineering a Safer World (Nancy Leveson)
- El método FRAM se puede encontrar en FRAM. The functional Resonance Analysis Method (Erik Hollnagel)
- Breve explicación sobre mitos e interpretaciones incorrectas sobre Safety II en el artículo MYTHS AND MISUNDERSTANDINGS publicado en la revista Safeguard en Junio de 2019 (Erik Hollnagel)
- La descripción de Safety III y las ideas de su autora en contraposición a la visión Safety II se pueden consultar en el artículo Safety III: A Systems Approach to Safety and Resilience (Nancy Leveson)
- Documento técnico “Evaluación del riesgo de transmisión de SARS-Cov-2 mediante aerosoles”, (fig. 13). Ministerio de Sanidad
Sobre el autor
Jesús Ariza es Licenciado en Ciencias Ambientales y Técnico Superior en PRL. Ha desarrollado su carrera profesional en diferentes sectores en las áreas de seguridad y salud en el trabajo y medioambiente. En paralelo complementa su actividad laboral con la participación en iniciativas para divulgar y desarrollar nuevas visiones y herramientas como Safety II, FRAM, etc
* Las opiniones vertidas por el autor son estrictamente personales y no deben interpretarse como puntos de vista oficiales de Mobilty Ado ni de PRLInnovación.
