La Metáfora del Pan: el Error Humano en la “cocina” de la Prevención
02/08/2022. Por Jesús Ariza, Técnico de PRL.
¡Cuán vano es sentarse a escribir cuando todavía no te has levantado a vivir!
En referencia a esta contundente sentencia del escritor y filósofo David Henry Thoreau, Francisco Alcaide en su libro Aprendiendo de los mejores realiza la siguiente reflexión: “¿hablas de lo que has leído o hablas de lo que has vivido? Estamos borrachos de teoría. Existe mucho discurso intelectual que poco tiene que ver con las vivencias propias”.
Si hay un tema del que se habla y se escribe largo y tendido en el mundo de la seguridad es del error humano. Y no hablemos ya de la publicación de videos de accidentes. Aunque siempre con matices; hablamos del error humano de “otro”, porque comentar nuestros propios errores ya es harina de otro costal.
El tabú del error propio
El factor humano en general es una de nuestras grandes asignaturas pendientes y concretamente el error humano es todavía un tema tabú en la mayoría de las organizaciones, una especie de censura autoimpuesta, especialmente en nuestro campo, y con una connotación normalmente negativa. El motivo principal sin duda está en la “criminalización” del error o para ser más precisos “la criminalización a raíz de las consecuencias del error” porque son las consecuencias de los errores las que suelen marcar la diferencia.
Sin embargo, ya decía hace un siglo el físico y filósofo austriaco Ernst Mach: “el conocimiento y el error fluyen de las mismas fuentes mentales, solo el éxito puede distinguir uno del otro”, idea fundamental para el profesor Erik Hollnagel que lo aplica como base para la idea de variabilidad en el principio de equivalencia de éxito y fracaso.
Principio de equivalencia entre éxito y fracaso: “el éxito y el fracaso tienen los mismos orígenes, sólo el resultado puede distinguir uno del otro”
Hoy en día pocas organizaciones tienen una cultura que reconozca esta realidad, una cultura más justa que permita una mayor transparencia y honestidad a la hora de trabajar el error humano y por tanto mejorar el aprendizaje que de éste se deriva. Además, independientemente del asunto de la criminalización, entender el error como fuente de algo positivo es difícil. También para mí.
Uno de los pocos ámbitos en los que la mayoría tenemos asimilado en mayor o menor medida que un error puede ser el origen de resultados positivos es el mundo de la cocina. Al menos en el imaginario popular hay cierta creencia de que el origen de algunos productos pudo ser un error en la receta (no olvidemos que una receta no deja de ser un proceso) como la fermentación de la cerveza, ejemplos varios en repostería…
Experiencia propia: la metáfora del pan
Hace un par de veranos tuvimos una fiesta en casa con mis hijos y algunos de sus amigos y para entretenerles me propuse a hacer pan con una panificadora nueva que me habían prestado. Durante el proceso de elaboración, en parte distraído por los niños, cometí un (gran) error y el resultado no fue el esperado de forma que aproveché el método FRAM (Functional Resonance Analysis Method) del propio Hollnagel para entender mejor qué había ocurrido.
La elección del método no fue casual ya que cualquier metodología de investigación se basa en algún modelo de causalidad y en el modelo en el que se basa este método tenemos ese principio de equivalencia entre éxito y fracaso como una de sus principales bases conceptuales.
La siguiente figura representa el proceso de elaboración de pan como una representación habitual del “Trabajo imaginado” o WAI, según las siglas en inglés de Work as Imagined:
O bien podría describirse mediante las funciones del FRAM utilizando el Fram Model Visualiser (FMV), la herramienta utilizada para aplicar este método. En este caso, seguiría siendo una simple representación lineal del trabajo imaginado.
Una panificadora doméstica es una máquina realmente fácil de utilizar y ya la había utilizado anteriormente pero ese día cometí ese error justo al comienzo del proceso. Olvidé colocar la “pala”, la pieza clave de la máquina que es responsable del movimiento y mezcla de los ingredientes (imprescindible para realizar la función “amasar”).
Como no soy un experto cocinero, y andaba algo distraído, cuando me percaté de la situación comencé a realizar lo que yo creía que podía ser “amasar”, moviendo la masa con la ayuda de una cuchara, pero ya fue demasiado tarde e impreciso. Aunque eso sólo lo pude constatar con el resultado final. En cualquier caso, como no soy de rendirme fácilmente, al día siguiente repetí el proceso con un resultado bastante más aceptable.
De acuerdo con el principio de equivalencia de éxitos y fracasos, podía haber resultado en una nueva receta, un nuevo y fantástico tipo de pan… pero estaba horrible. Las probabilidades de encontrar una nueva receta con un resultado sorprendentemente positivo deben ser tan bajas como tener un resultado realmente malo (¿un accidente laboral?).
Ambos resultados estarían en los extremos de la campana de Gauss, y evidentemente mi primer pan quedó en el extremo negativo mientras el segundo quedaría en esa fase intermedia con una probabilidad de más de una 90% de que el resultado sea aceptable (dependiendo del paladar de cada uno por supuesto).
En la siguiente imagen se describe una representación general del proceso utilizando el FMV para esta instantánea en concreto dónde se refleja el error cometido combinándolo en este caso con la dinámica de análisis de pasos críticos de Todd Conklin. Esta es una de las posibilidades más potentes que permite el método ya que se pueden estudiar de forma relativamente fácil las diferentes alternativas tanto de forma proactiva como reactiva.
De manera cualitativa, se marca en rojo la función que era crítica en esta instantánea del proceso, y en naranja la función que podría ser significativa (debes seguir un orden correcto para agregar los ingredientes pero si no lo haces el proceso aún continúa con probabilidad de obtener un resultado esperado similar por lo que la variabilidad aún permanece pero en una escala más baja).
Como no realicé correctamente la función “preparar la máquina”, la función “amasar” tuvo un resultado diferente. De hecho, se convirtió en una función completamente diferente “mover ingredientes” o algo similar porque “amasar” es una forma específica de movimiento para mezclar y presionar los ingredientes.
El arte de extrapolar
Afortunadamente este ejemplo no es el tipo de error que pueda causar daños a la salud o por lo menos no lo fue en esta ocasión. Por ello, tengo toda la libertad del mundo para exponerlo en primera persona y poner el foco en ciertos paralelismos con el día a día de la seguridad laboral:
Un error es solo un error, una vez que conocemos sus consecuencias. Estas son las que lo convierten en un gran error o en un error sin consecuencias, un incidente, una mera anécdota, un atajo provechoso, etc.
Un punto clave fue mi falta de experiencia. Sin embargo, no debemos olvidar que en la vida real muchos procesos son realizados por personas que probablemente no tienen la competencia perfecta y sin embargo el trabajo sale adelante con un resultado aceptable. La pregunta en este caso sería, ¿hasta cuándo?
Incluso con la mayor competencia o experiencia, simplemente podría haber olvidado instalar la “pala” de igual forma que un conductor profesional experimentado olvida activar el freno de mano de un autobús o un escalador profesional revisar el nudo de un amarre.
Por último, no me atrevería a decir que FRAM sea el mejor método para evaluar riesgos o investigar un accidente, aunque es indudable que algunos de los principios en los que se apoya merecen una consideración especial para todo aquél que quiera evolucionar la cultura de sus organizaciones hacia culturas más justas donde de verdad se pueda aprender mejor de los errores que TODOS cometemos.
Sobre el autor
Jesús Ariza es Licenciado en Ciencias Ambientales y Técnico Superior en PRL. Ha desarrollado su carrera profesional en diferentes sectores en las áreas de seguridad y salud en el trabajo y medioambiente. En paralelo complementa su actividad laboral con la participación en iniciativas para divulgar y desarrollar nuevas visiones y herramientas como Safety II, FRAM, etc
* Las opiniones vertidas por el autor son estrictamente personales y no deben interpretarse como puntos de vista oficiales de Mobilty Ado ni de PRLInnovación.
