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Reflexiones de un “simple” resbalón: aprendizaje y gestión del riesgo en los accidentes

09/09/2024. Escrito por Jesús Ariza, Técnico de PRL y colaborador del Blog PRLInnovación. | ¿Eres asociado y quieres compartir tus reflexiones en Seguridad y Salud? Escríbenos sin compromiso y ¡fomenta la #CulturaPreventiva!

Paseando por las calles del pequeño pueblo pirenaico de Eriste miro en retrospectiva a un grupo de chavales, aprendices de montañeros, que hace muchos años se disponían a comenzar el camino que les llevará a la ascensión de una de las cimas típicas de la zona, El Posets. Me pregunto que me responderían si les contase que la expedición que están a punto de comenzar va a rozar el desastre en un momento determinado. Me pregunto si serían capaces de recapacitar, pensar fríamente en su preparación, hasta el punto de darse la vuelta y cancelar lo planificado con (supuestamente) tanto esfuerzo.

Es probable que su respuesta fuese de asombro, como mucho de un leve agradecimiento por los consejos de prudencia, y que continuaran de largo su camino hacia el refugio Ángel Orús. Podría abordarles nuevamente en la cima unos días después. “¡Chavales!, ya habéis hecho cima, cuidado que esto no se parece a lo que estáis acostumbrados a ver en vuestra Sierra de Guadarrama“. Dentro de lo malo, desandar el camino ya conocido hasta el refugio, aunque haya sido por primera vez, no parece peor opción que continuar el descenso por un camino hasta ahora desconocido. Si no me hacen caso en ese momento, ya no habrá vuelta atrás.

Sin embargo, decidieron continuar y en algún lugar camino del refugio de Estós o de los lagos de Batisielles, un pequeño, mínimo resbalón, haría que uno de los jóvenes comenzara a rodar por un canchal.

Dos o tres vueltas de campana, no más, ni menos, porque igual que se fue a parar podría haber seguido rodando ladera abajo.

Pero suficiente para dejar helados al resto de miembros de la expedición y recordarles lo que ya sabían: se habían metido en un pequeño lío en un terreno, la montaña, en el que hasta el menor de los errores se puede pagar muy caro.

Desvío en la ruta de El Posets (Pirineos). Fotografía de Jesús Ariza.

La “prefiguración” y la búsqueda de respuestas

Este recurso literario que hemos comenzado a utilizar se conoce como prefiguración. Se lo leía a Salman Rushdie este mismo verano en su novela Cuchillo, escrita tras el intento de asesinato que sufrió en agosto de 2022 mientras impartía una conferencia. Se trata de una reflexión sobre la visión de si mismo como personaje de una historia que ya no puede cambiar. Una historia que suele acabar, en un diálogo hacia uno mismo, con la misma pregunta: ¿por qué?

Imagino que para todos aquellos que hayan sido víctimas de algún fanático es una pregunta dura como pocas, ¿por qué no luché? ¿por qué no hui?, se preguntaba Rushdie, con sus más de 70 años en aquel momento. ¿Por qué no dejé pasar aquel tren? ¿Por qué no cambié mi trayecto habitual? Quizás, ¿por qué me posicioné en público?, se habrán preguntado otros.

También aquellos que hayan sufrido alguna vez algún accidente grave se habrán hecho la misma pregunta, ¿por qué subí a aquel vagón? ¿por qué no paré antes si me estaba entrando sueño? ¿por qué no volví a revisar el…? La lista de “por-qués” debe ser infinita en una especie animal que no sólo está obligada a elegir sino que es consciente de esas decisiones y ve a posteriori sus consecuencias.

Todo esto se me venía a la mente tras leer el libro Gestión del Riesgo, de Alberto Ayora, y recoger el guante lanzado en su libro para reflexionar sobre los accidentes propios como un pilar básico para mejorar nuestras propias conductas y las de nuestro entorno más allá de discursos teóricos.

En un “por-qué” mucho más nimio que los citados yo también podría preguntarle a ese grupo de chavales con los que nos cruzábamos al principio, a mí mismo en concreto. De hecho, salí rodando por la ladera de esta cima pirenaica a 2.000, 2.500, quizás 3.000 m de altitud, y de pura casualidad puedo contarlo más de veinte años después y verlo como una simple anécdota de juventud. Gajes del oficio del que practica deportes en la naturaleza, supongo.

¿Por qué no pusiste los cinco sentidos y todo tu equilibrio para no sufrir aquel resbalón?

Puede que aquél joven y antiguo yo respondiera, encogiéndose de hombros:

“No lo sé, supongo que todos bajábamos un poco asustados, conscientes de que ese camino, por llamarlo de alguna manera si no lo habíamos perdido ya, no era ningún juego. Ya se veía desde la misma cresta que no era un terreno familiar, que no llevábamos crampones ni piolet para cruzar neveros con una buena pendiente, lo que nos hacía rodearlos por los canchales. Y ya no hablemos de cuerdas y cascos. Y que, si los hubiésemos llevado, casi hubiese sido peor porque para la mayoría de nosotros habría sido la primera vez en utilizarlos. Pero el resbalón en si, quién sabe, quizás sólo fuese el aleteo de una mariposa en algún otro lugar del mundo…”.

Espera un momento, no vayas tan rápido. Eres demasiado joven, pero sobre todo “incompetentemente inconsciente” (1), para poder hablar de aleteos de mariposas. En ese momento de tu vida, tus conocimientos de montaña venían exclusivamente de forma autodidacta, de lo que habías aprendido en excursiones por la Sierra de Guadarrama, quizás ya alguna escapada a Gredos con material prestado. Y lo que es peor, pensando que esa era la única forma de aprendizaje.

El camino del aprendizaje consciente

Pasarán más de veinte años hasta que esa incompetencia se convierta en consiente y realices un primer curso con la Federación Madrileña de Montaña. Cierto es que en ese periodo, salvo quizás aquella ascensión por el valle de Pineta camino de Monte Perdido en la que tu propia forma física te mantuvo alejado de meterte en algún otro lío, no has vuelto a realizar ninguna actividad parecida. Puede que por el recuerdo de aquel resbalón o simplemente fruto de los caminos que vamos eligiendo en la vida. Es difícil de concretar el motivo.

Años después, nuestro joven convertido en profesional de la prevención sí que podrá comentar que, incluso en situaciones de Competencia Consciente puede haber momentos en los que los procesos resultan tan habituales, y tan mecánicos, que se convierten en inconscientes, Competencia Inconsciente, momento en el que, como recordaba Alberto Ayora, “sentimos, pensamos, queremos y obramos sin conocimiento de lo que hacemos”.

Equipos de rescate en el Monte Hood. Fotografía de EncMstr.

Y cuando llegues a ese nivel, sí que podrás hablar con cierto conocimiento de aleteos de mariposas y teorías de la complejidad. Como en aquel otro accidente de montaña que años después utilizaste de ejemplo en el Framily de 2019.

Durante ese Framily podrás comparar el sistema formado por un grupo de (aprendices de) montañeros bajando una ladera sin encordar (que forman un sistema ligeramente acoplado), con aquella otra instantánea de aquel otro accidente ocurrido en mayo de 2002 en el Monte Hood (2), en Estados Unidos, muy lejos de Pirineos, con otro grupo de (aprendices de) montañeros.

Aquella vez iban encordados y fuertemente acoplados, y mientras recibían una formación se vieron arrastrados por el resultado de un resbalón sucedido unos metros más arriba, en otra cordada diferente situada en su misma vertical. Esta vez de un montañero experimentado, pero que formaba parte de un sistema fuertemente acoplado, por lo que:

un pequeño desliz, en una parte del sistema, vio multiplicados sus efectos en el resto de los integrantes, fuesen o no conscientes de que formaban parte de él.

La construcción de una nueva “tienda de campaña”

“Claro, para ti es fácil analizar el accidente en retrospectiva”, nos podría replicar el joven. “Con toda la información sobre la mesa, viendo la situación a vista de pájaro, como si pudieses salirte de ti mismo para presenciar una escena concreta de una película cuyo desenlace ya te han anticipado… Pero ya sabes que la vida no funciona así, nadie quiere tener un accidente, ni piensa que le va a tocar a él.

Yo ya tengo bastante con estar aquí sentado en la ladera del Posets, consciente tanto de que me he parado, como de que podía estar rodando todavía hasta el fondo del circo. Y no necesito verme, me basta con ver las caras de mis amigos, no recuerdo bien, quizás Iván, Víctor, Alberto, Gustavo, o quizás todos ellos, Pálidos de lo que podría haber supuesto aquello”.

Tranquilo, no es una crítica, pero sí es:

una reflexión necesaria para mejorar la “tienda de campaña de tu seguridad” (3).

“Perdona, me he perdido, ¿qué es eso de la tienda de campaña?”

No te preocupes, lo conocerás dentro de unos años cuando leas el libro de Alberto. Se trata de un modelo que utiliza para mostrar cómo combinar los elementos de seguridad y que os habría venido bien conocer durante la preparación de vuestra excursión. Es evidente que vuestra tienda de campaña no era la adecuada.

“Está bien, me quedo con la idea. Pasado el susto, tenemos que seguir bajando hacia los lagos de Batisielles, quizás desviarnos para ver la cabaña del Tormo, y continuar bajando tranquilamente por el valle de Estós. Si no me has comentado nada más, es porque sabes que en el resto del camino ya no volverá a ocurrir ningún incidente”.

Así es, podéis seguir tranquilos, no recuerdo que ocurriese nada relevante. Pero años después, en el trabajo…

“Espera. No sigas. La vida es incertidumbre y no necesito saber más. Ahora soy yo el que desde mi inexperta juventud, y algo magullado, te tengo que recordar que la vida está para vivirla, con prudencia pero sin miedo, y ese camino, el de la incertidumbre, es el que te toca recorrer a ti.

Así que, ¡ánimo y Buen Camino!

REFERENCIAS

(1) Fases del proceso de aprendizaje basado en la experiencia según Alberto Ayora en Gestión del Riesgo:

1. Incompetencia inconsciente: no sabemos que no sabemos (no poseemos ni conocimiento, ni habilidades, ni actitudes; ni nos importa) por lo que no podemos conocer las aptitudes que nos faltan
2. Incompetencia consciente: soy consciente de que mi nivel es bajo y decido realizar un curso.
3. Competencia consciente: ya hemos adquirido nuevas habilidades, los primeros años de experiencia. Al principio se presta más atención y ésta va disminuyendo paulatinamente de forma que los procesos se van ejecutando de forma inconsciente.
4. Competencia inconsciente: “sentimos, pensamos, queremos y obramos… sin conocimiento de lo que hacemos”.

(2) El Monte Hood está situado en Estados Unidos y es conocido por ser una “montaña para principiantes” en las que se han sucedido tantos accidentes que tiene su propio espacio en Wikipedia. El citado en este trabajo ocurrió concretamente en mayo de 2002, falleciendo tres alpinistas y resultando heridos de gravedad otros cuatro que cayeron en una conocida grieta y fue analizado por mí con el método de análisis sistémico FRAM durante el Framily 2019.

(3) Analogía sobre el proceso de formación comparándolo con los elementos de una tienda de campaña, según Alberto Ayora en Gestión del Riesgo: 1) Parte interior: Formación. 2) Doble techo: Experiencia. 3) Mástil: Motivación. 4) Piquetas: Emociones. 5) Vientos: Atención.

Sobre el autor

Jesús Ariza es Licenciado en Ciencias Ambientales y Técnico Superior en PRL. Con amplia experiencia en diferentes sectores de Seguridad y Salud en el trabajo y Medio Ambiente, participa también en iniciativas para desarrollar y divulgar nuevas visiones y herramientas como Safety II, FRAM….

* Las opiniones vertidas por el autor son estrictamente personales y no deben interpretarse como puntos de vista oficiales de Mobilty Ado ni de PRLInnovación.

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Reflexiones de un “simple” resbalón: aprendizaje y gestión del riesgo en los accidentes

La Metáfora del Pan: el Error Humano en la “cocina” de la Prevención

¿Cómo implantar un Protocolo de Acoso Sexual o por razón de sexo en el Trabajo?

La Metáfora del Pan: el Error Humano en la “cocina” de la Prevención

02/08/2022. Por Jesús Ariza, Técnico de PRL.

¡Cuán vano es sentarse a escribir cuando todavía no te has levantado a vivir!

En referencia a esta contundente sentencia del escritor y filósofo David Henry Thoreau, Francisco Alcaide en su libro Aprendiendo de los mejores realiza la siguiente reflexión: “¿hablas de lo que has leído o hablas de lo que has vivido? Estamos borrachos de teoría. Existe mucho discurso intelectual que poco tiene que ver con las vivencias propias”.

Si hay un tema del que se habla y se escribe largo y tendido en el mundo de la seguridad es del error humano. Y no hablemos ya de la publicación de videos de accidentes. Aunque siempre con matices; hablamos del error humano de “otro”, porque comentar nuestros propios errores ya es harina de otro costal.

El tabú del error propio

El factor humano en general es una de nuestras grandes asignaturas pendientes y concretamente el error humano es todavía un tema tabú en la mayoría de las organizaciones, una especie de censura autoimpuesta, especialmente en nuestro campo, y con una connotación normalmente negativa. El motivo principal sin duda está en la “criminalización” del error o para ser más precisos “la criminalización a raíz de las consecuencias del error” porque son las consecuencias de los errores las que suelen marcar la diferencia.

Sin embargo, ya decía hace un siglo el físico y filósofo austriaco Ernst Mach: “el conocimiento y el error fluyen de las mismas fuentes mentales, solo el éxito puede distinguir uno del otro”, idea fundamental para el profesor Erik Hollnagel que lo aplica como base para la idea de variabilidad en el principio de equivalencia de éxito y fracaso.

Principio de equivalencia entre éxito y fracaso: “el éxito y el fracaso tienen los mismos orígenes, sólo el resultado puede distinguir uno del otro”

Hoy en día pocas organizaciones tienen una cultura que reconozca esta realidad, una cultura más justa que permita una mayor transparencia y honestidad a la hora de trabajar el error humano y por tanto mejorar el aprendizaje que de éste se deriva. Además, independientemente del asunto de la criminalización, entender el error como fuente de algo positivo es difícil. También para mí.

Uno de los pocos ámbitos en los que la mayoría tenemos asimilado en mayor o menor medida que un error puede ser el origen de resultados positivos es el mundo de la cocina. Al menos en el imaginario popular hay cierta creencia de que el origen de algunos productos pudo ser un error en la receta (no olvidemos que una receta no deja de ser un proceso) como la fermentación de la cerveza, ejemplos varios en repostería…

Experiencia propia: la metáfora del pan

Hace un par de veranos tuvimos una fiesta en casa con mis hijos y algunos de sus amigos y para entretenerles me propuse a hacer pan con una panificadora nueva que me habían prestado. Durante el proceso de elaboración, en parte distraído por los niños, cometí un (gran) error y el resultado no fue el esperado de forma que aproveché el método FRAM (Functional Resonance Analysis Method) del propio Hollnagel para entender mejor qué había ocurrido.

La elección del método no fue casual ya que cualquier metodología de investigación se basa en algún modelo de causalidad y en el modelo en el que se basa este método tenemos ese principio de equivalencia entre éxito y fracaso como una de sus principales bases conceptuales.

La siguiente figura representa el proceso de elaboración de pan como una representación habitual del “Trabajo imaginado” o WAI, según las siglas en inglés de Work as Imagined:

O bien podría describirse mediante las funciones del FRAM utilizando el Fram Model Visualiser (FMV), la herramienta utilizada para aplicar este método. En este caso, seguiría siendo una simple representación lineal del trabajo imaginado.

Una panificadora doméstica es una máquina realmente fácil de utilizar y ya la había utilizado anteriormente pero ese día cometí ese error justo al comienzo del proceso. Olvidé colocar la “pala”, la pieza clave de la máquina que es responsable del movimiento y mezcla de los ingredientes (imprescindible para realizar la función “amasar”).

Como no soy un experto cocinero, y andaba algo distraído, cuando me percaté de la situación comencé a realizar lo que yo creía que podía ser “amasar”, moviendo la masa con la ayuda de una cuchara, pero ya fue demasiado tarde e impreciso. Aunque eso sólo lo pude constatar con el resultado final. En cualquier caso, como no soy de rendirme fácilmente, al día siguiente repetí el proceso con un resultado bastante más aceptable.

De acuerdo con el principio de equivalencia de éxitos y fracasos, podía haber resultado en una nueva receta, un nuevo y fantástico tipo de pan… pero estaba horrible. Las probabilidades de encontrar una nueva receta con un resultado sorprendentemente positivo deben ser tan bajas como tener un resultado realmente malo (¿un accidente laboral?).

Ambos resultados estarían en los extremos de la campana de Gauss, y evidentemente mi primer pan quedó en el extremo negativo mientras el segundo quedaría en esa fase intermedia con una probabilidad de más de una 90% de que el resultado sea aceptable (dependiendo del paladar de cada uno por supuesto).

No hay texto alternativo para esta imagen

En la siguiente imagen se describe una representación general del proceso utilizando el FMV para esta instantánea en concreto dónde se refleja el error cometido combinándolo en este caso con la dinámica de análisis de pasos críticos de Todd Conklin. Esta es una de las posibilidades más potentes que permite el método ya que se pueden estudiar de forma relativamente fácil las diferentes alternativas tanto de forma proactiva como reactiva.

De manera cualitativa, se marca en rojo la función que era crítica en esta instantánea del proceso, y en naranja la función que podría ser significativa (debes seguir un orden correcto para agregar los ingredientes pero si no lo haces el proceso aún continúa con probabilidad de obtener un resultado esperado similar por lo que la variabilidad aún permanece pero en una escala más baja).

Como no realicé correctamente la función “preparar la máquina”, la función “amasar” tuvo un resultado diferente. De hecho, se convirtió en una función completamente diferente “mover ingredientes” o algo similar porque “amasar” es una forma específica de movimiento para mezclar y presionar los ingredientes.

El arte de extrapolar

Afortunadamente este ejemplo no es el tipo de error que pueda causar daños a la salud o por lo menos no lo fue en esta ocasión. Por ello, tengo toda la libertad del mundo para exponerlo en primera persona y poner el foco en ciertos paralelismos con el día a día de la seguridad laboral:

Un error es solo un error, una vez que conocemos sus consecuencias. Estas son las que lo convierten en un gran error o en un error sin consecuencias, un incidente, una mera anécdota, un atajo provechoso, etc.

Un punto clave fue mi falta de experiencia. Sin embargo, no debemos olvidar que en la vida real muchos procesos son realizados por personas que probablemente no tienen la competencia perfecta y sin embargo el trabajo sale adelante con un resultado aceptable. La pregunta en este caso sería, ¿hasta cuándo?

Incluso con la mayor competencia o experiencia, simplemente podría haber olvidado instalar la “pala” de igual forma que un conductor profesional experimentado olvida activar el freno de mano de un autobús o un escalador profesional revisar el nudo de un amarre.

Por último, no me atrevería a decir que FRAM sea el mejor método para evaluar riesgos o investigar un accidente, aunque es indudable que algunos de los principios en los que se apoya merecen una consideración especial para todo aquél que quiera evolucionar la cultura de sus organizaciones hacia culturas más justas donde de verdad se pueda aprender mejor de los errores que TODOS cometemos.

Sobre el autor

Jesús Ariza es Licenciado en Ciencias Ambientales y Técnico Superior en PRL. Ha desarrollado su carrera profesional en diferentes sectores en las áreas de seguridad y salud en el trabajo y medioambiente. En paralelo complementa su actividad laboral con la participación en iniciativas para divulgar y desarrollar nuevas visiones y herramientas como Safety II, FRAM, etc

* Las opiniones vertidas por el autor son estrictamente personales y no deben interpretarse como puntos de vista oficiales de Mobilty Ado ni de PRLInnovación.

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Reflexiones de un “simple” resbalón: aprendizaje y gestión del riesgo en los accidentes

La Metáfora del Pan: el Error Humano en la “cocina” de la Prevención

¿Cómo implantar un Protocolo de Acoso Sexual o por razón de sexo en el Trabajo?

Por Estíbaliz Añón Escribano, Ingeniera Industrial y Responsable de PRL.

⚠️ El acoso sexual y por razón de sexo, un Riesgo laboral

El acoso sexual y por razón de sexo, son actos discriminatorios que pueden tener lugar en el centro de trabajo. Por ello, y porque afecta a la salud de aquellas personas que lo padecen, en general mujeres, su estudio y tratamiento ha de realizarse desde la prevención de riesgos y la salud laboral.

La Ley Orgánica 3/2007, para la igualdad efectiva de mujeres y de hombres, indica en su artículo 48 que las empresas deberán promover condiciones de trabajo que eviten el acoso sexual y el acoso por razón de sexo, y arbitrar procedimientos específicos para su prevención y para dar cauce a las denuncias o reclamaciones que puedan formular quienes hayan sido objeto del mismo y que los representantes de los trabajadores deberán contribuir a prevenirlo.

Además, la OIT indica específicamente que el acoso sexual es un problema de seguridad y salud en el trabajo y se debe contemplar e integrar en la acción preventiva.

“el acoso sexual o por razón de sexo es un Riesgo Laboral de naturaleza psicosocial y debe ser afrontado por la empresa con las herramientas de prevención adecuadas.”

Orientaciones para prevenir el acoso sexual y por razón de sexo en el ámbito laboral (2019). OSALAN

✅ La obligatoriedad del Protocolo contra el acoso sexual

El protocolo de acoso sexual y por razón de sexo, es obligatorio para todo tipo de empresas sin importar el número de personas trabajadoras o el tamaño de la misma.

En la Ley Orgánica 3/2007 de 22 de marzo, para la igualdad efectiva de mujeres y hombres, considera discriminatorio toda orden de discriminar, directa o indirectamente, por razón de sexo (Artículo 6) y define, en su artículo 7:

– Acoso sexual:➡️ cualquier comportamiento, verbal o físico, de naturaleza sexual que tenga el propósito o produzca el efecto de atentar contra la dignidad de una persona, en particular cuando se crea un entorno intimidatorio, degradante u ofensivo.

– Acoso por razón de sexo:➡️ cualquier comportamiento realizado en función del sexo de una persona, con el propósito o el efecto de atentar contra su dignidad y de crear un entorno intimidatorio, degradante u ofensivo.

LISOS (RDL 5/2000)

Hace referencia específica al acoso sexual y por razón de sexo como infracción muy grave, con sanciones desde 7.501 a 225.018 €, y una posible pérdida de ayudas, bonificaciones y beneficios.

Ley de 31/95 de PRL

En su artículo 14 se especifica el derecho a la protección de los trabajadores frente a los riesgos laborales. Tanto el acoso sexual como por razón de sexo son riesgos laborales de categoría psicosocial.

Es por ello que todas las organizaciones, independientemente de su tamaño, deben disponer de unas directrices o una manera de prevenir y gestionar, en su caso, las denuncias por acoso sexual o razón de sexo.

📌 El Contenido del Protocolo

No existe reglamentación que defina, resuma o especifique cómo ha de ser un protocolo contra el acoso sexual o por razón de sexo. Sin embargo, sí que se han editado guías por parte de las administraciones que ayudan a las empresas a redactar, implantar, informar y difundir el protocolo contra el acoso sexual o por razón de sexo. Por ejemplo, el protocolo ha de ser consensuado con los representantes de los trabajadores.

Para aquellas organizaciones que tienen obligación de realizar un plan de igualdad (> 50 personas trabajadoras), se constituirá una comisión negociadora para negociar el plan de igualdad, formada por representación de la empresa y de las personas trabajadoras en mismo número (de manera paritaria)

1. Declaración de Principios: se suele presentar como el primer punto del protocolo y establece los valores de la organización frente al derecho a la igualdad y a la no discriminación de todas las personas trabajadoras de la organización. Suele establecerse “Tolerancia cero” frente al acoso.

3. La tipificación de las Faltas y las Sanciones: relacionando la clasificación con lo indicado en el Convenio o documento de negociación análogo.

2. Identificación de Conductas: en caso de que en el convenio o documento de negociación de la organización no estén indicadas, es muy recomendable el listar aquellas conductas que pueden derivar en acoso sexual o por razón de sexo.

No todas las personas trabajadoras conocen o tienen por qué saber qué es acoso sexual, cómo se diferencia del acoso por razón de sexo y qué conductas son constitutivas de materializarlos. Este listado facilita la sensibilización y conocimiento de aquellas actitudes que son denunciables en caso de detectar un posible comportamiento indeseado.

4. El Procedimiento de Denuncia: es la parte más importante. En ella, se debe especificar:

– Cómo establecer la denuncia: cómo redactarla, si es necesaria que sea por escrito, dónde o a quién entregarla, y quién puede iniciar el proceso. En general, cualquier persona de la organización puede iniciar un proceso de investigación de un posible caso de conducta inapropiada relativa al acoso sexual y/o por razón de sexo, aunque se puede establecer.

– Composición de la Comisión Investigadora: indica nombre y apellidos de los personas componentes y sus sustitutos de la Comisión, encargada de investigar la denuncia o queja y valorar si existe un caso de acoso sexual. Es recomendable que estén representadas: la empresa, las personas trabajadoras mediante su representación sindical, y el área de prevención de riesgos formando parte bien una persona técnica del SPP/SPA, con la especialidad de psicosociología laboral.

– Cómo tramitar o investigar la denuncia: se deben incluir plazos fijos de investigación, cómo actuar en función del resultado de la investigación (no acoso / conducta sexista / acoso) y a quién, cómo y cuándo comunicar el resultado de la investigación…

5. Política de Divulgación: define cómo divulgar el protocolo y el contacto de la Comisión de Investigación a todo el personal. Se puede utilizar cualquier medio: intranet, comunicación específica, jornadas informativas, paneles de seguridad…

6. Formación y Sensibilización: se establecerá la formación que han de recibir en materia de igualdad, en general, y en el protocolo en particular, su contenido y la vigencia de la misma.

Referencias

Reglamentación de referencia

Sobre la autora

Estíbaliz Añón Escribano es Ingeniera Industrial y desde los inicios de su carrera profesional en el año 2000, su ámbito se centra en la prevención de Riesgos Laborales y el Medioambiente, áreas que ha gestionado en empresas de diferentes sectores, como la industria Química, Alimentación y Gasista.

En la actualidad, además de su labor como Responsable de Seguridad, Salud y Medioambiente, también difunde contenidos relacionados con la Cultura Preventiva y las herramientas para implantarla.

* Las opiniones vertidas son estrictamente personales y no deben interpretarse como puntos de vista oficiales de PRLInnovación.

¿Quieres saber más sobre Acoso y Gestión Psicosocial?

Proceso de Evaluación Psicosocial en las Organizaciones. Reflexiones y Propuestas de Avance y Mejora

Consejos para Deteriorar la Salud Emocional en el Trabajo. Tips en clave irónica

Diferencias Generacionales en el Trabajo | Cómo abordar la Gestión Emocional de ‘tradicionales’, ‘boomers’, ‘millenials’…

Argumentario | 17 barreras y 50 respuestas para gestionar los Factores Psicosociales en el trabajo

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Reflexiones de un “simple” resbalón: aprendizaje y gestión del riesgo en los accidentes

La Metáfora del Pan: el Error Humano en la “cocina” de la Prevención

¿Cómo implantar un Protocolo de Acoso Sexual o por razón de sexo en el Trabajo?

About pandemics, accident analysis models and (un)certainty: a model for COVID-19

03/08/2021. Jesús Ariza, Safety Technician at Mobility ADO. Spanish Version/Versión en español.

In 1931, a few years after the Great Influenza Pandemic of 1918, Heinrich published his book Industrial Accident Prevention with the famous pyramid and its domino effect model to explain the causes of the accidents and the influence of human error.

Most of us have ever used this pyramid trying to explain a relationship between the number of fatal, serious, minor accidents, incidents, etc. However, Heinrich speaks in his book about “injuries” not accidents. He puts the focus on the consequences and not on the event.

Therefore, we could use his model to analyze the development of a pandemic and to establish a linear relationship where less people with mild symptoms (or even asymptomatic if we would expand the pyramid a step further) would also decrease the severe cases and finally the number of deaths.

Source: Own elaboration.

This idea of linearity (and proportionality) that underlies Heinrich’s model fits perfectly into simple systems (or at least simplified in our observations) and the immediate conclusion would be that by reducing the number of people infected, as if it were a domino, the number of serious cases and ultimately deaths would also be reduced.

This idea is tempting but during the last century it was seen that the model was too simple. In complex systems, or even in industries with high safety standards, accidents continued to happen. Some of them of notorious severity (nuclear sector, chemical, etc.).

And so, linear thinking evolved to reach the James Reason model known as the “Swiss cheese” model. In this model, accidents are caused by different causes, often latent, and placed at different levels of the organization that in certain circumstances overcome the existing barriers and generate the accident. This model has even used to show the different barriers to prevent a pandemic (coronavirus, malaria, etc.).

Source: International SOS

The great influenza pandemic of 1918 in Western Samoa

Among all the documented stories about the 1918 pandemic, we find one especially interesting for its apparent “simplicity” to be analyzed with this type of models. It is the one experienced in the Samoan islands in the South Pacific. At that time they were divided into Western Samoa (under the tutelage of New Zealand) and American Samoa (under the tutelage of the United States).

The virus arrived in Western Samoa on 7 November 1918 with a ship coming from New Zealand and with part of the crew already infected. In two months, a fifth of the population died. Instead, the governor of American Samoa, located a few miles away from Western Samoa, decreed a strict quarantine that resulted in no casualties.

Relying on Heinrich’s model it would be easy to establish a similarity between the domino model and the circumstances that lead to the spreading of the disease among the population so that if you avoid the first contagion you manage to avoid the rest (the famous patient O?).

However, the reality is usually not so simple, not even in a small island in the Polynesia, and when we analyze in a superficial way the events that occurred in both islands it would be more appropriate to use the Swiss cheese model in which the need for several causes is pointed out.

We might think about the ease of quarantining on an island, simply blocking the port at the entrance of any outside ship (not counting the need for supplies to arrive), but these islands were known to nineteenth-century European explorers as “Navigator Islands” because of the Samoans’ skidding skills so the governor of American Samoa had to establish a system of alliances and convinced the tribal leaders so that there would not be a trickle of contacts between the different islands.

As a summary, these would be the most relevant facts in both islands that could be organized in one of the different representations of the Swiss cheese model, establishing the failures/successes at the different levels (organization, environment and individual) that led to such opposite results.

Heinrich’s and Reason’s models share to varying degrees the idea of linearity, cause-effect relationships and probability of error and they are the ideas we have in mind in an accident investigation or in a risk assessment.

Walking towards systems approach

However, in the mid-twentieth century some researchers already recorded the limitation of this linear approach and the difficulty of clearly establishing cause-effect relationships, at least in complex systems. They went on to understand some systems as “tangent” structures that feed back as shown in the following figure that describes the development of related processes in the economic field.

Figure 2.2 Mutually coupled procesess, ‘The Functional Resonance Analysus Method’

An alternative way of understanding the development of a pandemic with this approach would be the following, understanding that we are no longer talking about the parts of a linear system with a certain probability of “failing” but about functions in a dynamic system that have a potential “variability” that in turn influences individually or in aggregate the development of the entire system.

Source: Own elaboration

This type of thinking is the conceptual basis of systemic models such as the Functional Resonance Analysis Method (FRAM) of the Professor Erik Hollnagel. In this model, the functions of a system are interrelated based on six aspects that characterize them and that are graphically represented by hexagons related according to the dependence between functions.

Source: The Functional Resonance Analysis Method

Following the example of pandemics, a possible graphical representation using the FRAM would be as follows:

Virus

Administrations

Individual

Population

Others

Source: Own elaboration

Although graphically it is both interesting but complex what really adds value are the principles in which the method is based:

– Equivalence between failures and successes. It is assumed that the origin of both is in the variability of the system and not in a binary system where success has an origin (usually following the rules, the correct functioning of a piece, etc.) while failure has the opposite origin (skipping the rules, breaking a piece, etc.).

– Approximate adjustments. In socio-technical systems our knowledge about the operation of the system is always limited which makes, together with the limited availability of resources, that we constantly must adapt to our decisions and actions to the existing degree of knowledge.

– Emerging results. In relatively simple systems, where their parts can be easily decomposed, the causes can be as real as the effects produced. However, in socio-technical systems the effects can be produced by transient phenomena that must be “reconstructed” rather than “found”.

– Resonance. The last principle reflects that the dependencies between functions go beyond cause-effect relationships and are more similar to the tangent structures that we mentioned earlier so that a small variation in the mutation of a virus could “emerge” as one of the causes that combined with the rest of the functions of a system (health policies, capacity of the health system, population density, population pyramid, etc.) ends in an undesirable outcome such as a high mortality. Recalling the famous butterfly effect, we could talk about the flutter of a bat in one part of the world can cause a collapse at the other end of the world.

I would not dare to say that one model of thinking is better than the other although clearly to understand the world in which we live I have a predilection for Hollnagel’s ideas. One point to consider when choosing one model or another is the level of detail at which we are moving to understand the system analyzed.

For instance, I would not use FRAM to analyze a fall from a ladder but I would use it to analyze the whole system that leads to the previous conditions so that at a given moment that accident occurs and yet at another very similar moment it does not occur. Because that is one of the most powerful ideas behind this model. The idea that certainty is given only by the retrospective of the situation studied but that we live in the uncertainty generated by the variability of the system itself.

It is not a question of disdaining “old” models in favor of “new” models without a critical analysis. We must remember the fundamentals of the scientific method in our profession as my old zoology book explained better in its introduction:

“Scientific knowledge undergoes constant revision and occasionally radical alteration as scientists constantly probe the nature of the world. Flaws and errors are found and corrected, previously contradictory results are harmonized under a new theory, neglected facts suddenly gain importance.

Science is a dynamic process taking place simultaneously on many fronts. Hypotheses are framed, experiments and tests are devised, theories are supported or rejected, and no conclusion is beyond revision if new observations or results warrant the change. It is from this constant intellectual ferment that the real strength and excitement of science springs”.

In conlusion, I would just add that:

– as long as the legislation forces us to use the same ideas and models to assess risks or investigate accidents… we will have to do so;

– as long as the urgency of circumstances forces us to protect ourselves with the same methods as a century ago… we will have to do so.

but also:

➡️ no one, not even ourselves, should limit our ability to expand the way we understand and analyze the reality ⬅️

Sobre el autor

Jesús Ariza Jesús Ariza has a degree in Environmental Sciences and works as Safety Superior Technician at Mobilty Ado. He has developed his professional career in different areas of occupational health, safety and environment. He complements his work activity with participation in initiatives to disseminate and develop new visions and tools such as Safety II, FRAM, etc.

* The opinions expressed by the author are strictly personal and should not be construed as official views of Mobilty Ado or PRLInnovación.

Referencias:

The book that has allowed me to get a general idea of pandemics is Flu: The Story of the Great Influenza Pandemic of 1918 and the Search for the Virus That Caused written by Gina Kolata who is a reporter for The Times magazine, specializing in science and medicine. The author does not limit herself to a description of the 1918 pandemic but to narrate the subsequent story of discoveries in the fight against this type of pandemic.
The effects of the Great Influenza Pandemic in the Samoa Island is told in the previous book and I have added some information thanks to the article How American Samoa kept a pandemic at bay (James Stout) published in Lapharm’s Quaterly.
A brief summary of the origin and evolution of the “Swiss cheese” model can be obtained from the Eurocontrol report Revisiting the «SWISS CHEESE» model of accidents.
A detailed review of the validity of Heinrich’s pyramid is found in Safety I-Safety II (Erik Hollnagel).
The review of the linear research system models and the conceptual basis of fram as well as the full explanation of the method can be found in FRAM. The Funcional Resonance Analysis Method (Erik Hollnagel).
The quote on the fundamentals of the scientific method comes from the introduction of Zoology (Dorit, Walker and Barnes).

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Del Día de la Seguridad, al Día del Medioambiente

03/06/2021. Por Jesús Ariza, Técnico de PRL en Mobility ADO.

El 5 de junio se celebra el Día Mundial del Medio Ambiente, centrado este año en los ecosistemas y especialmente en su restauración. Posiblemente sea una de las conmemoraciones más destacables de los últimos años porque este en particular marca el inicio del Decenio de las Naciones Unidas sobre la Restauración de los Ecosistemas con el lema:

“prevenir, detener y revertir la degradación de los ecosistemas en todo el mundo”

No cabe duda de que son cuestiones interesantes y necesarias, pero que a priori quedan lejos del día a día del mundo de la seguridad laboral. Y aunque muchos profesionales de la prevención hemos tocado también el área de medioambiente, en la mayoría de las ocasiones ha sido motivado principalmente por la necesidad de mantener sistemas de gestión basados en normas ISO que poseen estructuras similares.

Más allá de las similitudes entre los diferentes sistemas de gestión, es evidente, al menos desde un enfoque antropocéntrico, que en ambas áreas la preocupación por la salud humana es un punto central común y menos artificial.

Los Límites del Crecimiento y la Evolución de la Salud

En un ensayo sobre Los límites del crecimiento (uno de los libros de referencia en materia medioambiental de las últimas décadas) recogido en Environment: why read the classics, se hacía referencia al cambio de paradigma que supuso esta publicación así como a otros informes posteriores que han ido dibujando el marco actual en el que nos movemos.

Unos límites medioambientales impuestos por un planeta finito a modo de “techo medioambiental” (pérdida de biodiversidad, cambio climático, contaminación, etc.) y en paralelo las cuestiones sociales como el derecho a la salud, entre otros, que se perfilan como un “suelo social” o condiciones básicas de bienestar que debemos mantener si queremos evitar injusticias sociales y los problemas derivados de ellas.

Fuente: traducción a partir del ensayo “Los Límites del Crecimiento revisado” de Tim O’Riordan.

La preocupación por la salud humana ha continuado evolucionando marcada por estos límites, seamos o no conscientes de ellos, y desde el punto de vista más social en lo que toca a la seguridad laboral podríamos decir que entre las diferentes filosofías y movimientos que siempre se dan en cualquier área, Vision Zero ha sabido poner el foco en la salud de las personas en un sentido más amplio y más allá de un mero cumplimiento legal.

En el mundo del medio ambiente y el cuidado de la salud del planeta se ha producido una evolución similar que también está desembocando en nuevas filosofías como One Health, tan de moda ahora por la pandemia, que promueve la idea de aumentar la comunicación y la colaboración interdisciplinar en el cuidado de la salud de las personas, los animales y el medio ambiente, entendiendo que todas están ligadas entre sí.

Y por supuesto, como mejor evidencia de esta evolución, están los famosos ODS de Naciones Unidas donde se pueden encontrar muchos puntos en común entre el mundo del medio ambiente y el de la salud de las personas, entornos laborales incluidos, y a los que también se hace referencia en la última guía de Vision Zero cuando se habla de:

“promover la conexión entre los ODS, la RSC y la Seguridad, Salud y Bienestar”

Estos ODS se están convirtiendo en una palanca de cambio muy interesante en esta evolución, tanto para grandes empresas que se están sumando a ellos en los últimos años o que incluso han participado en su elaboración, como para un gran número de empresas nuevas que están surgiendo con la filosofía de los ODS en su ADN.

Hace unos años tuve la suerte de conocer a una de estas nuevas empresas, ejemplo de lo que también se ha llamado el cuarto sector y que “a diferencia de los tres sectores económicos tradicionales […], se compone de un nuevo modelo de empresas híbridas que no sólo tienen objetivos de beneficio económico, si no también tienen objetivos de desarrollo social, y que no encajan completamente en una única de esas 3 definiciones, sino en la intersección entre los sectores público, privado y social, definiendo un marco empresarial con valores éticos más equilibrados.

Oficina ecológica Greenpeace España. Fuente: satt.es

Se trata de SATT TRIPLE BALANCE, un estudio de arquitectura especializado en diseñar espacios que cuidan la salud de las personas y el medio ambiente y que demuestra cómo lleva en su ADN el cuidado de la salud en su sentido más amplio con la forma de diseñar entornos de trabajo o los barrios donde realiza sus proyectos y que en muy pocos años ha recibido premios en materia medioambiental con sus proyectos de rediseño de centros de trabajo como la Sede Greenpeace Madrid o la oficina de Triodos Bank en Málaga.

Esta forma de entender el diseño de los espacios de trabajo supone un avance en los pilares de Salud y Bienestar, a veces ensombrecidos por la inmediatez y la urgencia a la que nos obligan los aspectos relacionados con la Seguridad, que también se recogía en aquella primera Guía de orientación sobre Vision Zero de PRLInnovación, que señalaba como objetivos:

“ocuparse más intensamente de la prevención de enfermedades, relacionadas o no con el trabajo, y promover la salud”.

Por desgracia, ha tenido que ser una pandemia la que haya puesto en primer orden de prioridad algunos asuntos siempre relegados a un segundo plano como el teletrabajo, la conciliación y la flexibilidad de los espacios de trabajo. ¿Qué organización no se ha planteado su futuro en estos términos desde el pasado mes de marzo de 2020? ¿Cómo organizar las nuevas formas de trabajo sin perder de vista la seguridad, salud y bienestar de los trabajadores/as? ¿Cómo garantizar que un espacio cerrado es seguro? ¿Cómo hacer partícipe a trabajadores/as de una cultura de prevención “empoderante”?

Calidad de los Ambientes Interiores

Y quizás, de entre todas las cuestiones que podríamos seguir preguntándonos, una de las más relevantes en esta época pandémica son aquellas relativas a la calidad de los ambientes interiores; es decir, la calidad del aire de los ecosistemas laborales donde pasamos gran parte de nuestro día.

Con esa idea de enlazar diferentes filosofías con los ODS, podríamos concretar como ejemplo los puntos 2 y 5 de las 7 Reglas de Oro Vision Zero, en las que se habla respectivamente de “Identificar peligros” y “Velar por la seguridad y salud en las máquinas, equipos y lugares de trabajo”.

En el trabajo realizado por SATT en el diseño de lugares de trabajo, estos puntos se concretan en el análisis de peligros en base a diferentes referencias internacionales, muchas de ellas no incorporadas a día de hoy en la legislación nacional en materia de riesgos laborales (o legislados muy vagamente en relación a otras legislaciones europeas como Alemania o los países nórdicos) que suponen un importante esfuerzo de innovación en la calidad del aire interior a través del uso de materiales que no contengan compuestos perjudiciales para la salud como son los COVs (Compuestos Orgánicos Volátiles) o los formaldehidos.

Un buen ejemplo de cómo te posiciona una aplicación temprana de estas dos reglas de oro es el hecho de que las oficinas que ha diseñado SATT incorporan en origen sistemas de medición de la calidad del aire, tanto para CO2 como para el resto de contaminantes químicos citados, siguiendo la línea de certificaciones del International WELL Building Institute™ (IWBI™), una de las más conocidas internacionalmente en medición de estándares de Salud y Bienestar en los espacios de trabajo y que en su web para España y América Latina permite consultar en tiempo real el nivel de estos contaminantes en sus oficinas. Todo una declaración de intenciones también en cuanto a transparencia en la información.

Fuente: datos accesibles al público en wellservices.itg.es

La comparación es inevitable cuando en la mayoría de las organizaciones el avance más reciente en este tema ha tenido que venir de la mano de la pandemia y la urgencia de mejorar la ventilación de los ambientes interiores y sólo haciendo referencia a la concentración de CO2. Se podría decir que en este aspecto el enfoque de cumplimiento del mínimo legal que tanto sufrimos en el mundo de la seguridad laboral nos ha hecho llegar tarde y mal a la solución del problema.

Sin embargo, tomar en cuenta la calidad del aire desde la etapa de diseño del edificio tiene mucho que ver con Visión Zero. En edificios diseñados bajo estos criterios medioambientales, estos sistemas que aseguran la calidad del aire nos protegen mejor frente al “accidente” de contagiarnos. Su razón de ser es mantener unos estándares de calidad constantes que inciden cada día y a largo plazo en la salud de los ocupantes del espacio con el punto de mira puesto en eliminar el riesgo de las concentraciones de esos elementos tóxicos.

Además, se trata de un proceso integral que involucra a los distintos actores dentro de una organización, por lo que requiere su empoderamiento y compromiso con la estrategia general de Seguridad, Salud y Bienestar. Tiene que ver con:

⭕ la elección de materiales sanos para la construcción,

⭕ el monitoreo constante de los índices de calidad,

⭕ la formación en el mantenimiento de los espacios,

⭕ el uso de materiales de limpieza saludables…

Todo ello con el horizonte de “cero daño” para la salud como principio rector.

Confort Térmico, Acústico y Lumínico

De nuevo, lejos de una visión focalizada exclusivamente en el accidente de trabajo, en SATT se plantea el bienestar desde la etapa de diseño de los espacios de trabajo, abordando dimensiones medibles y transversales a la actividad de la organización y sus trabajadores.

Aplicado a la calidad de la luz, esto se traduce en un diseño que tiene en cuenta aspectos que van más allá de la mera medición puntual de la cantidad de luz en cada puesto de trabajo. Otros factores entran en juego:

el IRC Índice de Reproducción Cromática,

el aprovechamiento de la luz natural,

⭕ el uso y necesidades propias de cada espacio, tipo de actividad, perfil de la persona y equipos…

Lo mismo ocurre con el confort acústico y térmico, no basta con cumplir las exigencias puramente legales, como comentábamos antes. Se trata de implementar una visión integral que propicie no ya la ausencia de accidentes (imposible, como sabemos), sino las condiciones óptimas de bienestar buscando minimizar el daño, sí, pero con un objetivo aún más ambicioso: maximizar el bienestar, la salud y, a la postre, el rendimiento laboral.

Como estos, hay muchos otros tantos indicadores que guían esta forma de integrar la salud y el bienestar. Desde la alimentación, a través del control de la calidad del agua o la promoción de productos saludables, hasta la integración del ejercicio físico en centros y espacios de trabajo mediante el impulso del diseño y movilidad activas en el seno de las organizaciones. Un ejemplo: podemos instalar un desfibrilador por cada planta, por cada departamento o cada metro y medio… (visión preventiva clásica) pero, ¿por qué no fomentar el uso de las escaleras y la bicicleta o formar y/o ofrecer nutrición saludable desde la fase de diseño?

La Salud del Planeta

Siguiendo la senda de la filosofía “One health” de la Organización Mundial de la Salud, podemos pararnos por último a hablar, como hace la OMS, de la salud del planeta. En esta dimensión, podemos asimismo ponernos las “gafas” de Visión Zero dibujando un claro paralelismo entre la salud y los accidentes dentro de los entornos laborales con la sostenibilidad y el impacto de la actividad humana sobre el planeta.

La visión SATT de la ecología y la sostenibilidad parte de la asunción de que toda actividad humana, en este caso la edificación o rehabilitación de edificios, conlleva un impacto sobre el medio ambiente:

“No existe el ‘impacto cero’ ni los ‘cero accidentes’… pero, al igual que dirigimos la prevención hacia el cero daño, podemos orientar la construcción y el uso de edificaciones hacia un mínimo impacto”.

O, yendo más allá, buscando activamente la creación de un impacto positivo. Para ello, se siguen 3 etapas: Medir, Minimizar y Compensar, que son clave para recuperar nuestros ecosistemas urbanos y que se garantizan mediante la certificación CO2 nulo, así como fomentando el uso del transporte público o la bicicleta como medios principales de transporte, mitigando ese otro gran problema silencioso de salud que es la contaminación de nuestras ciudades.

Como en la restauración de ecosistemas y su impacto económico, también en la seguridad existen estudios sobre la rentabilidad económica de la promoción de la salud como los recogidos en los informes realizados por la Red europea de promoción de la salud en el trabajo (ENWHP), que estima que “existe un retorno positivo de las inversiones en seguridad que se hace visible a través de la reducción del absentismo, la mejora de la salud y de la productividad“. Asimismo, numerosas encuestas revelan que la mayoría de los trabajadores tienen en cuenta su salud y bienestar a la hora de escoger o permanecer en una empresa.

En definitiva, las empresas que hacen de una oficina saludable su centro de actividad no sólo están reduciendo sus gastos de personal e incrementando su capacidad de atraer y retener el talento, sino que también están adoptando un mecanismo de supervivencia hacia un futuro incierto. Han convertido su espacio de trabajo en un elemento diferenciador, especialmente tras la irrupción de la pandemia.

Y lo que es más importante: están poniendo su granito de arena para “prevenir, detener y revertir” la degradación de los principales ecosistemas en los que pueden actuar de forma directa, sus propios centros de trabajo, haciendo gala de un antiguo proverbio chino:

“Más vale ser bueno en casa, que quemar incienso en algún sitio lejano”.

Provervio chino.

Por Jesús Ariza, con la colaboración y agradecimientos de Paloma Domínguez Liñan y Eduardo Ocaña González de sATT.

Referencias

El ensayo de Tim O’Riordan sobre los Límites del Crecimiento se encuentra en el libro Environment: why read the classics (editado por Sofía Guedes Vaz).
Guía de orientación sobre Vision Zero de PRL Innovación.
La definición de Cuarto Sector está obtenida de Wikipedia.
Los indicadores de calidad del ambiente interior citados se pueden ampliar en la Herramienta Verde del GBCe.
CO2NULO es una certificación desarrollada por ECÓMETRO para aquellos edificios que cumplen una serie de condicionantes y no tienen emisiones de CO2.
El Instituto Tecnológico de Galicia (ITG) es partner del International WELL Building Institute™ (IWBI™) en España.
https://www.worldenvironmentday.global/es.
El proverbio citado aparece en el capítulo 2 de Las edades de Gaia (James Lovelock).

Sobre el autor

Jesús Ariza es Licenciado en Ciencias Ambientales y Técnico Superior en PRL. Ha desarrollado su carrera profesional en diferentes sectores en las áreas de seguridad y salud en el trabajo y medioambiente. En paralelo complementa su actividad laboral con la participación en iniciativas para divulgar y desarrollar nuevas visiones y herramientas como Safety II, FRAM, etc

* Las opiniones vertidas por el autor son estrictamente personales y no deben interpretarse como puntos de vista oficiales de Mobilty Ado ni de PRLInnovación.

Blog PRLInnovación

Reflexiones de un “simple” resbalón: aprendizaje y gestión del riesgo en los accidentes

La Metáfora del Pan: el Error Humano en la “cocina” de la Prevención

¿Cómo implantar un Protocolo de Acoso Sexual o por razón de sexo en el Trabajo?

28A | “Somos de oro”: el apoyo de PRLInnovación a los profesionales de la SSB

Por PRLInnovación.

Algunas personas (y sólo algunas) de la generación de los coautores de este artículo sonreirán al recordar la serie de televisión Las chicas de Oro. Y casi como decía una de ellas, Sophía Petrillo (… “Sicilia, 1929”), nos remontamos a las olimpiadas de Barcelona 1992 para encontrarnos con otras chicas y profesionales de oro: el equipo de hockey hierba femenino que ganó la medalla de oro. Sin embargo, no muchos conocen que la historia de esa medalla se remonta tiempo atrás.

España se clasifica para Barcelona 1992 y el seleccionador, Jose Manuel Brasa plantea los siguientes escenarios posibles al equipo preseleccionado:

1. La primera opción era, sencillamente, salir a desfilar;
2. podían aspirar a un quinto puesto…
3. … o llegar a semifinales con posibilidad de medalla, aunque para lograrlo necesitaban concentrarse indefinidamente y correr con un “coste inhumano”.

La tentación de ganar medalla era grande, en igual proporción que el sacrificio que conllevaba, siendo conscientes que simplemente la participación ya era un logro.

Fotograma del documental Hockey del 92, mujeres de oro.

A nadie a estas alturas se le escapa que el equipo eligió la opción 3 a pesar del coste, porque cuando te enfocas en un objetivo la superación alcanza límites no experimentados antes. Y a estas alturas todos conocemos el desenlace: medalla de oro en olimpiadas de Barcelona 92.

En definitiva, en muchas ocasiones en la vida se trata de elegir cuando por circunstancias, a veces del azar, ésta nos coloca en una oportunidad clara de crecimiento y protagonismo.

Algo así ha ocurrido con la pandemia que estamos viviendo. Una situación que ha colocado a los profesionales de la Seguridad y Salud en las organizaciones en el punto de mira. Nos hemos clasificado, sin quererlo, para jugar en las ligas más potentes. Y ahora está en nuestra mano dar un paso adelante para competir al más alto nivel.

Quedaron atrás tiempos de queja, de lamentos y de inconformismo porque, haciendo de la desgracia virtud, somos quienes tenemos el criterio y la posición para demostrar que los profesionales que compartimos pasión por la Seguridad, la Salud y el Bienestar somos la pieza clave.

En apostamos firmemente por ello, y ya desde hace años pusimos en marcha la Línea de Trabajo de “Desarrollo profesional”, orientada a nuestros asociados para que definan los perfiles profesionales con los que desean jugar, y por supuesto dirigida a los empresarios, directores de operaciones, recruiter y directores de RRHH para clarificar de forma definitiva nuestras capacidades y potencial.

Esta es nuestra profesión y nuestra pasión. El futuro de los profesionales de la seguridad y salud lo construimos nosotros. Tenemos una tarea difícil y complicada, pero hemos demostrado que sabemos hacerlo. Y tú, ¿dónde quieres jugar?

Decidamos si queremos salir a desfilar en nuestras olimpiadas o queremos optar a medalla. El camino lo conocemos y el coste también. Yo decido ser de oro… ¿y tú?

Por si aun te lo estás pensando, aquí van 5 consejos no pedidos para llegar a la final de las olimpiadas de tu organización y convertirte en oro:

1. Visión: No pienses que lo que necesita tu organización hoy, mañana o este mes. Piensa en lo que necesitará a medio y largo plazo, y prepárate para ello. El entorno social, su plan estratégico global…es ahí donde debes estar alineado. Recuerda que “La única cosa peor que estar ciego es tener vista sin ninguna visión” Hellen Keller.

2. Huye rápido de la aversión a la pérdida: término económico que se refiere a la fuerte tendencia de la gente a preferir evitar pérdidas antes que conseguir ganancias equivalentes o mayores. O lo que es lo mismo, jugar a no perder en vez de a ganar. Aquí queremos ganar el Oro. No nos sirve salir a desfilar, recuerda.

3. Rompe con los sesgos y paradigmas que te inmovilizan: Lucha y apuesta. Gana o equivócate, pero no te quedes quieto. No pares de bailar. Lo que mantiene las peonzas en pie es el momento angular. Solo eso les permite seguir moviéndose. Nadie va a venir a buscarte. Y, otra pandemia para volver a estar en primera línea no la queremos, ¿verdad?

4. Busca en ti. Utiliza tus herramientas y crece. Has dedicado muchos años a formarte y es posible que no estés usando todo lo que sabes. ¿Necesitas alguna herramienta adicional? Busca en el mercado. Está lleno de personas deseando ayudarte.

5. ¿Crees que los grandes logros y avances se han conseguido pensando en pequeño? Piensa a lo grande. Sé ambicioso. ¿Te han dicho que no puedes? Demuéstrales lo contrario.

Esta es nuestra hoja de ruta. ¿Nos acompañas?

Autores: Julia Díaz y Hugo Tovar . Especial agradecimiento a Luis Fermoso, periodista deportivo y subdirector de “Informe Robinson”, por crear grandes historias y acercárnoslas a todos.

🌐 Versión en inglés / English Version

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We are Golden

by PRLInnovación.

Some people (and only some people) of the generation of this article’s co-authors will smile when they think back to the television series, The Golden Girls. And almost as Sophia Petrillo would say (…”Sicily, 1929), we look back at the Barcelona 1992 Olympic Games to find other golden girls: The women’s grass hockey team that won the gold medal. However, not many people know the story of this medal goes back even further.

Spain qualifies for Barcelona 1992 and the coach, Jose Manuel Brasa, sets the following scenario for the pre-selected team:

España se clasifica para Barcelona 1992 y el seleccionador, Jose Manuel Brasa plantea los siguientes escenarios posibles al equipo preseleccionado:

1. the first option was, simply, go out on parade,
2. aim for fifth place,
3. reaching the semi-finals with the chance of a medal, but to achieve it they would need to have endless concentration and run with an “inhuman cost”.

The temptation of winning a medal was big, in equal proportion to the sacrifice it entailed, they were aware that just participating in itself was a big achievement.

Still from the documentary Hockey ’92, golden women.

At this point, it was no secret that the team chose option 1, despite the cost because, when you focus on an objective, achieving it reaches limits never experienced before. And at this point, we all know the outcome: a gold medal at the Barcelona 1992 Olympic Games.

Ultimately, life is often about choosing when, because of circumstances, sometimes by chance, we are given a clear opportunity for growth and limelight.

Something similar has happened with the pandemic we are experiencing. It has been a situation that has placed health and safety professionals from organisations in the spotlight. We have qualified, without meaning to, to play in the most powerful leagues. Now it is in our hands to take a step forward to compete at the highest level.

Gone are the times of complaints, moans and non-conformity because, by turning a curse into a blessing, we are the ones who have the approach and position to show that the professionals who share a passion for safety, health and well-being are the cornerstones.

At we are firmly committed to this and that’s why we launched the “Professional development” line of work a few years ago. Focussed on our partners for them to define the professional profile they want to play with, and of course, aimed at entrepreneurs, directors of operations, recruiters and HR directors to definitively clarify our capabilities and potential.

This is our profession and our passion. We will build the future of health and safety professionals. We have a challenging and complicated task, but we have shown that we know how to do it.

What about you? Where do you want to play?

We have to decide whether we want to go out and parade at our Olympic Games or we want to choose a medal. We don’t know the path or the cost either. I’ve decided to be golden….what about you?

In case you are still thinking about it, here are 5 pieces of unsolicited advice to reach your organisation’s Olympic final and become gold:

1. Vision: Don’t think about what your organisation needs today, tomorrow or this month. Think about what it will need in the medium and long term, and get ready for it. The social environment, its strategic global plan….that’s where you should be aligned. Remember that “The only thing worse than being blind is having sight but no vision” Hellen Keller.

2. Run fast away from loss aversion: an economic term referring to the strong tendency of people to prefer to avoid losses before achieving equivalent or greater gains. Or, in other words, playing not to lose instead of to win. Here we want to win the Gold. It is no use going out on parade, remember.

3. Break away from the biases and paradigms that immobilise you: Fight and commit. Win or make a mistake, but don’t stand still. Don’t stop dancing. The only thing that keeps spinning tops spinning is angular momentum. That’s the only thing that enables them to keep moving. Nobody will come looking for you. And we don’t want another pandemic in order to be at the forefront again, do we?

4. Look within yourself. Use your tools and grow. You have spent many years training yourself and you may not be using everything you know. Do you need any additional tools and knowledge? Look on the market. It is full of people wanting to help you.

5. Do you think that big achievements and advances have been reached by thinking small? Think big. Be ambitious. Have you been told you can’t? Show them otherwise.

This is our road map, what about you? Will you come with us?

Autors: Julia Díaz y Hugo Tovar. Special thanks to Luis Fermoso, sports journalist and assistant director of “Informe Robinson” (Spanish sports magazine programme), for creating great stories and bringing them to us all.

🌐Spanish Version / Versión en español.

Safety II, Safety III y el mundo de las margaritas

15/04/2021. Por Jesús Ariza, Técnico de PRL en Mobility ADO.

El mundo de las margaritas es un planeta imaginario creado por James Lovelock para explicar su teoría sobre Gaia basada en la hipótesis de que:

“la temperatura, el estado de oxidación, de acidez y algunos aspectos de las rocas y las aguas se mantienen constantes en cualquier época, y esta homeostasis se obtiene por procesos cibernéticos llevados a cabo de manera automática e inconsciente por el biota”.

Es decir, que el planeta Tierra se comporta como un superorganismo con capacidad para regular de forma inconsciente ciertos parámetros necesarios para la supervivencia de los organismos que la habitan, entre ellos los propios seres humanos. Este planeta sería similar al nuestro, iluminado por una estrella que se va calentando según envejece y que proporciona la energía necesaria para la vida, pero en este caso habitado sólo por diferentes tipos de margaritas: unas más oscuras y otras más claras.

Explica Lovelock que al comienzo de la vida en este planeta imaginario, con una temperatura relativamente baja, habrían predominado las margaritas oscuras debido a su mayor capacidad de absorber la radiación solar y que con su sola presencia aumentarían la temperatura del planeta al reflejar menos radiación.

Sin embargo, este aumento progresivo de la temperatura del planeta por la radiación absorbida y por el aumento de temperatura de esa estrella envejeciendo (hablamos de una evolución de miles de años) provocaría que, a partir de cierto límite, comenzaran a proliferar las margaritas de tonos más claros que actuarían en sentido contrario, reflejando la luz solar y manteniendo la temperatura dentro de ese rango adecuado para la vida.

Este mundo imaginario basado en procesos autoregulados es una versión ecológica del típico ejemplo del termostato de un salón, que se utiliza habitualmente para ejemplificar el funcionamiento de este tipo de sistemas que se estudian desde la cibernética. Y este enfoque cibernético es posiblemente una de las novedades más interesantes que aportan las nuevas visiones en seguridad como Safety II y Safety III, y más concretamente la influencia de la cibernética en los modelos de causalidad para la investigación de accidentes, análisis de procesos, etc. que sus autores proponen.

SAFETY II

Una propuesta ya bastante conocida del profesor Erik Hollnagel en la que, de forma a veces excesivamente resumida, se la define como una aproximación que busca poner el foco en los aciertos y no solo en los fracasos como venimos haciendo tradicionalmente o en lo que él mismo denomina como Safety I.

El modelo de causalidad para la investigación de accidentes de referencia derivado de esta visión es FRAM (Functional Resonance Analysis Model) y que a efectos prácticos se puede considerar también como un método de trabajo.

vs

SAFETY III

Es menos conocido y en realidad es más una réplica de su autora, Nancy Leveson, al modelo propuesto en Safety II y para el que precisamente utiliza la misma terminología no entendiéndola como una evolución al estilo 2.0, 3.0, etc. sino como una contraposición a la propuesta Safety II.

En este Safety III se enmarca el modelo de causalidad de Leveson: STAMP (System-Theoretic Accident Model and Processes) y su método asociado para la investigación de accidentes, CAST (Causal Analysis using Systems Theory).

Las diferencias entre ambas visiones son explicadas por Leveson en un extenso trabajo en el cual critica duramente los postulados del Safety II desde su experiencia en el ámbito de la Seguridad en sectores tan críticos como el aeroespacial, el militar y en menor medida el nuclear. Pese a estas críticas, se deja entrever cierto reconocimiento a que estos postulados pueden encajar mejor en lo que sería la Seguridad en el trabajo, al menos en cuanto a la cultura reactiva que tienen muchas organizaciones que forman parte de lo que se define como Safety I.

Sin embargo, pese a las diferencias que se encuentran entre ambas propuestas, cuando se analizan en detalle hay una coincidencia de peso y muy significativa en el mundo de la Seguridad. Ambos basan sus modelos de causalidad en esos principios cibernéticos que ya hace tiempo calaron en otras disciplinas y que sin embargo nos cuesta incorporar en el mundo de la prevención, tan anclado todavía en el modelo del dominó o incluso del queso suizo, y que de forma más o menos consciente son postulados que aplicamos cuando realizamos una típica investigación de accidentes usando un árbol de causas.

El modelo de investigación utilizado “determina lo que buscamos, cómo continuamos la búsqueda de hechos y qué entendemos como relevante” (Nancy Leveson).

El modelo de causalidad detrás de cada método de investigación no es algo inocente y como resume bien Leveson “determina lo que buscamos, cómo continuamos la búsqueda de hechos y qué entendemos como relevante“. Y en el caso de los modelos lineales la búsqueda suele terminar con algo/alguien a quién echar la culpa, que suele ser el operador humano.

Esta idea lineal la tenemos tan interiorizada que evidentemente también la hemos transmitido al análisis de la pandemia e incluso hemos podido ver varias adaptaciones “pandémicas” del modelo del queso suizo.

Fuente: Evaluación del riesgo de transmisión de SARS-Cov-2 mediante aerosoles (fig. 13)

Este tipo de análisis son necesarios para aterrizar las medidas preventivas más inmediatas… pero quedarnos en ellos a la hora de analizar sistemas, investigar accidentes, etc. nos hace perder una gran oportunidad de profundizar en la comprensión del sistema analizado y de proponer medidas que, lejos de quedarse en el error humano, sirvan para entender mejor esos sistemas que han fallado o que han permitido que las personas que los operan fallen.

El enfoque lineal nos lleva a las típicas evaluaciones de riesgos basadas en combinaciones de probabilidad y severidad, muchas veces irreales dado nuestro desconocimiento de la probabilidad real de ocurrencia de un suceso.

Sin embargo, un análisis sistémico permite incorporar variables como la percepción del riesgo y cómo esta influye en todo el sistema, sea éste una pandemia donde el número de contagiados (especialmente graves) influye en el comportamiento general de la población, o en nuestras organizaciones, donde la ausencia de incidentes o la falta de información sobre ellos durante largos periodos de tiempo puede cambiar nuestra percepción sobre la magnitud del riesgo y perder de forma gradual el foco en la efectividad real del sistema de control establecido.

Fuente: elaboración propia de Jesús Ariza, en base a la idea de “estructura de control de peligros” de STAMP (Safety III)

Volviendo a la Teoría de Gaia, Lovelock recupera, al final de uno de sus libros, un antiguo debate en el mundo científico sobre aproximaciones holísticas y aproximaciones reduccionistas, asemejándolas al deambular de un borracho que va de extremo a extremo de una calle cruzando constantemente una línea imaginaria que posiblemente sea el camino más acertado. Y explica que “el valor de Gaia en este debate es que, siendo el organismo vivo más grande, se puede analizar como un sistema global o, de un modo reduccionista, como una colección de partes“.

También en el mundo de la Seguridad tenemos que incorporar este debate, reconociendo la necesidad de métodos reduccionistas como los modelos lineales (que nos permiten avanzar a corto plazo o a nivel operativo) pero acompañándolos siempre de esa perspectiva holística que nos proporcionan los nuevos modelos sistémicos y buscando el término medio en este debate y en el caminar de nuestro propio borracho.

Referencias

La teoría de Gaia revisada por su propio autor se puede consultar en Las edades de Gaia (James Lovelock)
El modelo STAMP y la visión general de su autora sobre Seguridad se puede consultar en Engineering a Safer World (Nancy Leveson)
El método FRAM se puede encontrar en FRAM. The functional Resonance Analysis Method (Erik Hollnagel)
Breve explicación sobre mitos e interpretaciones incorrectas sobre Safety II en el artículo MYTHS AND MISUNDERSTANDINGS publicado en la revista Safeguard en Junio de 2019 (Erik Hollnagel)
La descripción de Safety III y las ideas de su autora en contraposición a la visión Safety II se pueden consultar en el artículo Safety III: A Systems Approach to Safety and Resilience (Nancy Leveson)
Documento técnico “Evaluación del riesgo de transmisión de SARS-Cov-2 mediante aerosoles”, (fig. 13). Ministerio de Sanidad

Sobre el autor

Jesús Ariza es Licenciado en Ciencias Ambientales y Técnico Superior en PRL. Ha desarrollado su carrera profesional en diferentes sectores en las áreas de seguridad y salud en el trabajo y medioambiente. En paralelo complementa su actividad laboral con la participación en iniciativas para divulgar y desarrollar nuevas visiones y herramientas como Safety II, FRAM, etc

* Las opiniones vertidas por el autor son estrictamente personales y no deben interpretarse como puntos de vista oficiales de Mobilty Ado ni de PRLInnovación.

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Herramientas de Concienciación: la Observación Preventiva de Seguridad (OPS)

Por Estíbaliz Añón Escribano, Ingeniera Industrial y Responsable de PRL.

Dentro de las herramientas que podemos utilizar para cambiar la percepción frente a la prevención de una organización, y, por tanto, ir creando esa Cultura Preventiva que vamos buscando, son las OBSERVACIONES PREVENTIVAS DE SEGURIDAD (OPS).

La OPS se basa en la búsqueda o identificación de actos inseguros que, recordemos, son la base de la pirámide de accidentes junto con las condiciones inseguras. Se puede definir la OBSERVACIÓN PREVENTIVA DE SEGURIDAD (OPS) u OBSERVACIÓN DE COMPORTAMIENTO como:

“una observación periódica y sistemática del comportamiento de las personas en su medio de Trabajo”.

Objetivos

1. Reconocer y reforzar los comportamientos seguros, motivando a todas las personas trabajadoras de la instalación a seguir aplicándolos.

2. Buscar e identificar los actos inseguros que se pueden estar dando en una tarea o puesto de trabajo, previniendo incidentes con o sin lesión.

3. Comprobar la idoneidad de las normas/procedimientos y verificar su cumplimiento o la necesidad de modificarlas.

4. Reforzar el liderazgo visible y observable tanto de los mandos como de la Alta Dirección en materia de prevención.

5. Hablar de Seguridad de manera constante y habitual. De las OPS´s pueden derivar medidas preventivas que mejoren la calidad y seguridad en el puesto de trabajo.

Destacar que no todas las organizaciones están preparadas para implantar un sistema de OPS. Para implantar un sistema que funcione, la madurez preventiva de la organización debe ser elevada, se debe conocer el concepto de acto inseguro y las personas trabajadoras de la misma han de ser receptivas a una corrección inmediata de las tareas sin considerarlo un ataque o una crítica.

Las fases para implantar un proceso efectivo son tres: 1) Diseño y planificación, 2) Realización y 3) Evaluación.

Fase . DISEÑO Y PLANIFICACIÓN

En la fase de diseño definiremos el procedimiento o instrucción que gestione tanto la realización como el reporte de resultados de las Observaciones de Seguridad. Es muy conveniente aprovechar herramientas que ya se estén utilizando en la empresa, tales como la notificación de incidentes, de averías o el registro de inspección de seguridad, para que no se perciba como algo “nuevo” o diferente y que la asimilación de su uso sea más sencilla.

No es imprescindible, pero ayuda el disponer de un checklist o un formato que facilite la observación con los puntos a revisar (guión) y sencillo de entender y cumplimentar. Varios de los puntos que se suelen revisar son:

o Equipos de Protección Individual EPIs: su presencia y el uso correcto de los mismos.

o Herramientas: uso de las mismas, si son adecuadas para el trabajo, si están bien mantenidas.

o Procedimientos de trabajo: si existen, si son adecuados, si se conocen.

o Reacción y posición de las personas trabajadoras ante las medidas y correcciones.

Para implantar un proceso de OPS eficaz, debe existir una planificación de las observaciones pública y conocida por todas las personas trabajadoras. Los observadores, a su vez, habrán pasado por un adiestramiento en la detección de actos inseguros y en la realización de OPS´s.

Posibilidades de planificación

Por Tareas

Definiremos todas las tareas por cada puesto y realizaremos una planificación sin que se repitan las tareas observadas, con una periodicidad en la realización de las mismas.

Verificaremos que se siguen y se conocen los procedimientos, que se indica la manera de desarrollar los trabajos de manera segura, la identificación correcta de los EPI´s…. Podemos informar y sensibilizar sobre primeros auxilios, actuación en emergencia, etc.

Por Puestos de Trabajo

Listaremos todos los puestos de trabajo y planificaremos las observaciones únicamente por puesto de trabajo.

En este caso, no observaremos tareas concretas, sino que estaremos un periodo de tiempo corto (entre 15-20 minutos), observando cómo desempeña su trabajo la persona observada.

Y por último y no menos importante hay que definir quiénes van a ser los observadores y tanto los observadores como las personas observadas han de ser formados y sensibilizados por un lado en la realización de las OPS´s y por otro, en el objetivo de las mismas. En ningún momento la observación preventiva se utilizará como herramienta sancionadora. De nada sirve una observación preventiva si se considera un ataque a la calidad del trabajo o una medida disciplinaria.

Y finalmente, la presencia de la Alta Dirección como observador en la realización de las OPS es fundamental, reforzando a su vez ese Liderazgo visible en materia preventiva frente a toda la organización .

Una vez formados los observadores y planificadas las observaciones, se procederá a implantar el procedimiento.

Fase . REALIZACIÓN

Preparar la observación: la persona observadora, en base a la planificación pública, estudiará previamente las tareas del puesto a observar, los EPI´s y/o herramientas que se deben utilizar, así como si ya se dispone de un procedimiento o instrucción para dicha tarea.

o En caso de observaciones por tareas, la fecha de realización será pactada con la persona observada.

o En caso de observaciones por puesto, el observador elegirá día y hora dentro de la flexibilidad de la planificación.

Realización

El observador se acercará a la persona que va a ser observaba y se presentará. Le explicará el proceso y cómo se va a desarrollar la observación.

o En caso de observaciones por tareas, se comprobarán los puntos que indica el checklist, la redacción del procedimiento y si este es adecuado o requiere de modificación.

o En caso de observaciones por puesto de trabajo, durante 15 minutos aproximadamente observará el desempeño de las tareas. En caso de tareas extraordinarias, se puede dedicar más tiempo.

Si se produce un acto inseguro, parará de inmediato la misma y aplicará:

Las 3As

⚠️ ALERTA

Invitar a la persona observada a que pare lo que está haciendo.

Intentar que sea él mismo quien diga el acto inseguro que está cometiendo.

📌 ACCIÓN

Hacer las preguntas adecuadas para que el observado deduzca las consecuencias que podrían reportarle la realización de un acto inseguro y qué va a hacer a partir de este momento para no repetirlo.

¡NO LE DEMOS NOSOTROS LA SOLUCIÓN!

ACUERDO

Mostrar interés por él y su seguridad.

Llegar a un acuerdo de cumplimiento de normas o de corrección del acto inseguro. Refuerzo positivo (aunque no sea de seguridad)

Si no se constata ningún acto inseguro tras la observación, tanto por puesto como por tareas, la persona observadora dedicará 5 minutos para comentar con el trabajador observado el resultado de la observación.

Hay que felicitar SIEMPRE por los actos seguros.

Se registrarán los datos resultantes de la observación para su posterior análisis.

Fase . EVALUACIÓN

Tras un tiempo con el sistema implantado, podremos evaluar su efectividad. Para ello, nos podemos guiar, por ejemplo, con:

Indicadores

1. % de realización de la planificación de las OPS’s.

2. Nº Actos inseguros detectados

3. Nº procedimientos / instrucciones modificados.

4. Índices de Siniestralidad.

5. Índices de Proactividad

Y toda meta que hayamos definido previamente.

Mediante la implantación de un programa de Observaciones Preventivas conseguiremos, a lo largo del tiempo:

Metas

Detectar actos inseguros y corregirlos: corrección inmediata, en el momento en que se detecte el acto inseguro.

Detectar debilidades del sistema: formación, procedimientos, condiciones peligrosas, etc: Muchas veces, un acto inseguro deriva de un procedimiento inaplicable o de una falta de formación.

Reforzar hábitos y comportamientos seguros, mediante refuerzo positivo y felicitación por actos seguros

Motivar al personal

Aumentar la Cultura Preventiva: demostrando que todos los mandos están implicados en la prevención, tomando parte en la planificación y realización de las observaciones. Por otro, hablando de seguridad constantemente.

Referencias

Sobre la autora

Estíbaliz Añón Escribano es Ingeniera Industrial y desde los inicios de su carrera profesional en el año 2000, su ámbito se centra en la prevención de Riesgos Laborales y el Medioambiente, áreas que ha gestionado en empresas de diferentes sectores, como la industria Química, Alimentación y Gasista.

En la actualidad, además de su labor como Responsable de Seguridad, Salud y Medioambiente, también difunde contenidos relacionados con la Cultura Preventiva y las herramientas para implantarla.

* Las opiniones vertidas son estrictamente personales y no deben interpretarse como puntos de vista oficiales de PRLInnovación.

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ISO 45001: nuevas visiones, nuevas herramientas

14/11/2020. Por Jesús Ariza, Técnico de PRL en Mobility ADO.

La palabra visión tiene diferentes acepciones, entre ellas “punto de vista particular sobre un tema, un asunto, etc.”.

La norma ISO 45001 nos aporta una evolución del punto de vista sobre la Seguridad y Salud en el trabajo que se percibe fácilmente cuando se compara con la anterior (¿antigua?) OHSAS 18001. Aquellos que todavía no hayan entrado a analizar en profundidad la nueva norma tienen así una oportunidad de interpretarla como una evolución del pensamiento en Seguridad y Salud en lugar de simplemente como una nueva serie de requisitos actualizados de una norma ya existente.

Esta evolución no es anecdótica y aunque no se expresa claramente en la introducción de la norma, se refleja posteriormente en los anexos cuando se indica que “los requisitos del documento deben considerarse desde una perspectiva de sistemas y no de forma aislada, sino teniendo en cuenta la interrelación entre los requisitos de diferentes capítulos”.

De hecho, desde un primer momento me llamó especialmente la atención la ampliación de la definición de riesgo tan diferente de la definición existente en OHSAS 18001 y, al mismo tiempo o quizá por eso, tan en la línea con nuevos puntos de vista sistémicos sobre la seguridad como Safety II.

Según OHSAS 18001 el riesgo es

la combinación de la probabilidad de que ocurra un suceso o exposición peligrosa y la severidad del daño o deterioro de la salud que puede causar dicho suceso o exposición;

👇

Mientras que la ISO 45001 define el riesgo como

el efecto de la incertidumbre, una desviación de lo esperado que puede ser positiva o negativa.

Esta misma idea de resultado negativo, pero también positivo, se vuelve a recalcar en los apartados referentes a gestión del cambio donde se incide en que “los cambios pueden resultar en riesgos y oportunidades”.

Otro punto destacable es el liderazgo visible de la dirección, que en una definición más amplia incluye a quienes dirigen y controlan incluso sólo una parte de la organización, y que se enmarca en una línea muy cercana a lo propuesto en Vision ZERO aunque de todos los puntos quizás sea la evolución menos destacable en el sentido de que no deja de ser la consecuencia natural de alinear “la norma de seguridad y salud” con el resto de normas ISO que comparten la misma estructura de alto nivel.

Y tampoco hay que pasar por alto el guiño que se realiza hacia la Cultura Justa recalcando que una forma de demostrar liderazgo por parte de la Alta Dirección es aquella que se demuestra animando a los trabajadores a informar sobre incidentes, peligros, riesgos y oportunidades, etc. sin temor a represalias.

Más allá de la superficie

Quizás uno de los detalles que pueden pasar más desapercibidos en una comparación de ambas visiones sea la representación gráfica del ciclo PHVA, ampliamente conocido, pero que en la nueva norma incorpora nuevos elementos que influyen o que hay que tener en cuenta porque claramente influyen en el sistema. En la nueva representación se incorporan cuestiones tales como el Contexto de la organización que incluye cuestiones internas y externas así como las necesidades o expectativas de los trabajadores y otras partes interesadas. Y también, y no menos importante, el Liderazgo y participación de los trabajadores.

Uno de los puntos en común entre ambas normas sigue siendo la investigación de incidentes, accidentes, no conformidades, etc.; es decir, el análisis de cualquier circunstancia adversa de la que se puedan obtener lecciones aprendidas para mejorar el sistema y evitar su repetición. Pero incluso en este punto común se introducen nuevas ideas como la que se propone en una de las notas aclaratorias de la definición de incidente al admitir que:

“un incidente también puede producirse aunque no haya ninguna no conformidad”,

Es decir, sin un incumplimiento de un requisito.

Es evidente que en un análisis superficial de la norma se ven bastantes indicios de ese cambio de mentalidad derivado de la perspectiva de sistemas y que con diferentes nombres, modelos, aproximaciones, etc. también nos aporta nuevas herramientas para trabajar en seguridad y salud.

Actualmente existen al menos cinco modelos de investigación de accidentes basados en enfoques sistémicos según un artículo publicado hace unos años en Safety Science:

Figura. 1: Basado en el artículo Back to the future: What do accident causation models tell us about accident prediction? (Eryn Grant, Paul M. Salmon, Nicholas J. Stevens, Natassia Goode, Gemma J. Read)

Todos ellos aportan ideas y definiciones muy interesantes y algunos también aportan métodos específicos con los que desarrollar sus ideas. En concreto, Nancy Leveson con el método STAP (System Theoretic Process Analysis) derivado de su modelo STAMP y Erik Hollnagel que propone el propio FRAM más como un método que como un modelo en si mismo.

A modo de ejemplo, Leveson define el concepto “peligro” como un estado del sistema o un conjunto de condiciones que, unidas con las peores condiciones ambientales posibles, resultarán en un accidente o pérdida y recalca que “peligro” y “fallo” no son lo mismo, de forma que pueden ocurrir fallos sin que resulten en un peligro y a su vez un peligro se puede materializar sin que se haya producido un fallo anterior. Idea que recuerda rápidamente a la ampliación de la definición de incidente que hemos visto anteriormente.

La propia Nancy Leveson hace un repaso interesante de antiguos y nuevos dogmas en su libro Engineering a Safer World:

Figura 2. Traducido de Engineering a Safer World: Systems Thinking Applied to Safety (Nancy Leveson)

Por su parte, Erik Hollnagel con sus ideas sobre Safety II y su método de referencia FRAM nos propone una interesante herramienta para analizar los procesos de la organización desde un enfoque sistémico allí donde la complejidad de las relaciones que se producen entre las diferentes funciones del sistema no puedan ser entendidas de una forma exclusivamente lineal.

Sin quedarnos en la superficialidad de la representación gráfica del método, que fácilmente nos llevaría a crear imágenes estáticas de procesos dinámicos y a sustituir aquellos flujogramas que se incluían al final de los antiguos procedimientos de OHSAS 18001, lo que nos aporta este método es una base conceptual sólida sobre la que trabajar en equipo, con las aportaciones que cada nivel de la organización pueda aportar.

Figura 3. Elaboración propia a partir del FMV (Fram Model Visualiser)

Tenemos la base conceptual necesaria.

Tenemos nuevas herramientas con mucho potencial.

Y vivimos en una época donde muchos de los dogmas que teníamos interiorizados se están viendo cuestionados. Como en aquellos libros de Elige tu propia aventura, sólo necesitamos una voluntad real de evolucionar nuestras organizaciones, comenzando por nosotros mismos, y adaptarnos a los tiempos que vienen … ¿o ya han llegado?

En caso contrario siempre nos quedará el famoso “ha sido un error humano. Fin de la historia…”

y hasta la siguiente auditoría.

Referencias:

Una aproximación a la ISO 45001 y las nuevas visiones que representa se puede obtener el episodio 18 de la tercera temporada del podcast Vision ZERO (S03E18: ISO 45001 y Vision ZERO con Joaquim Ruiz, Salvador Carmona y Sonia Cienfuegos).
El artículo mencionado sobre modelos de investigación de accidentes es Back to the future: What do accident causation models tell us about accident prediction? (Eryn Grant , Paul M. Salmon, Nicholas J. Stevens, Natassia Goode, Gemma J. Read).
El modelo STAMP y la visión general de su autora sobre seguridad se puede consultar en Engineering a Safer World (Nancy Leveson).
El método FRAM se puede encontrar en FRAM. The functional Resonance Analysis Method (Erik Hollnagel).
La propia OHSAS 18001 e ISO 45001 son de lectura obligatoria para tener una idea clara de la evolución de ambas normas.

Sobre el autor

Jesús Ariza es Licenciado en Ciencias Ambientales y Técnico Superior en PRL. Ha desarrollado su carrera profesional en diferentes sectores en las áreas de seguridad y salud en el trabajo y medioambiente. En paralelo complementa su actividad laboral con la participación en iniciativas para divulgar y desarrollar nuevas visiones y herramientas como Safety II, FRAM, etc

* Las opiniones vertidas por el autor son estrictamente personales y no deben interpretarse como puntos de vista oficiales de Mobilty Ado ni de PRLInnovación.

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